美旗市民センター利用許可申請書
  申請日　令和　　　　年　　　月　　　日　
地縁法人 美旗まちづくり協議会　宛て
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号 (　　 　－　 　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        住　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　
氏　名 　　　　　　 　　　　　　　　　　 　
ＴＥＬ（　　 　　）　 　-　                    
携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
＊美旗市民センター以外のサークル登録（　有　・　無　）
（有の場合→　　　　　　　　　　　　　　市民センター）
　
下記のとおり利用したいので、許可願いたく申請します。
利用日時	令和　　　　　年　　　　　　月　　　　　日（　　　曜日）

　　　　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
利用場所	２階　　多目的ホール・中会議室・小会議室・サウンドルーム

１階　　茶室・和室・アトリエ・クッキングルーム	
利用目的	詳しく	
利用人員	人　	利用責任者		
利用備品	借用分	持参分	
造作・特別設備の有無	有・無	内　容		
減免の内容	□　基本利用料と加算利用料の全部免除
□　基本利用料の免除
□　基本利用料の一部免除
□　ピアノの利用（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　注：※は記入しないでください。
　　名張市市民センター条例施行規則（平成２８年名張市規則第９号）第７条第１項第３号アに掲げる場合（指定管理者が認めた社会教育団体がその本来の目的のために利用する場合）に該当するものとして、減免を申し出る場合は、年度当初の申請の際、この減免理由に該当することを証する書類を添付してください。

◎講演会、発表会、コンサートの場合、開演時間をお知らせください。（開演時間　　　時　　　分）
　　　また、新聞社や一般参加者から問い合わせがあった場合に、伝えてよい連絡先を
ご記入ください。（担当者名　　　　　　TEL 　　　　　　　　　　  ）　　
　		※　	基本利用料	円　	
指定管理者	受　　付				
			電灯利用料	円　	
					
			冷暖房利用料	円　	
			設備備品利用料	円　	
			合計	円　	

地縁法人　美旗まちづくり協議会/美旗市民センター　TEL/FAX 0595-65-3007