人権人材バンク登録申請書

 このページをプリントアウトしてご記入の上、名張市人権センター事務局へ提出してください。

  申請年月日/
《フリガナ》
名前

  

性 別
男 ・ 女
生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 日(  歳)
住所



電話(



 


職業  



名称  
所在地



電話
(  内線(  )
登録希望分野(□にv) □同和問題 □外国人の人権問題 □障害者の人権問題
□高齢者の人権問題 □女性の人権問題 □子どもの人権問題
□患者の人権問題 □プライバシー問題
□アイヌ等少数民族の人権問題 □人権行政 □人権教育
□その他の人権問題(具体的に:
形態
(□にチェックを入れる
□講師 □指導者 □アドバイザー □その他(
費用
(□にチェックを入れる
□経費不要 □原材料費必要 □交通費必要
□謝金必要(1回  円)
活動が可能な
曜日と時間帯
(□にチェックを入れる
曜日: □いつでも □月曜 □火曜 □水曜
□木曜 □金曜 □土曜 □日曜
時間帯: □いつでも可能
□午前・午後( )時〜午前・午後( )時ならば可能
形態
(□にチェックを入れる
□講師 □指導者 □アドバイザー □その他(
経歴・資格・指導内容
詳細など自己PR
 



◎登録申請書中印欄の情報については原則公開しません。ただし、公開を希望される場合はお申し出下さい。

◎提出・問合せ → 名張市人権センター事務局
〒518-0775 三重県名張市希央台5番町19番地 名張市市民情報交流センター内
TEL:0595-63-0018 FAX:0595-63-5326

名張市人権センター使用欄
受付番号   受付年月日 年 月 日 登録終了年度 年度